1 - Lütfen formu eksiksiz doldurunuz !
2 - Oda numarasını bilmiyorsanız boş bırakınız !
3 - Kaldığı bölüm kısmınıda bilmiyorsanız boş
     bırakınız.
Adınız Soyadınız :
Telefon Numaranız :
Hastanızın Adı Soyadı :
Oda Numarası :
Kaldığı Bölüm :
Mesajınız :
Kayıt aşamasında bildirmiş olduğumuz cep telefonu numaramın ve e-posta adresimin Optimed Sağlık Hizmetleri San. Tic. A.Ş. tarafından bilgilendirme, tanıtım ve reklam içerikli kısa mesajlar (SMS, MMS, e-posta, anket vb.) ve aramalar için kullanılabileceğini, telefon ve e-posta adresimin diğer kurum ve şahıslarla paylaşılmamak kaydıyla kabul, beyan ve taahhüt ederim.